Het is van groot belang om insulineresistentie in een vroeg stadium op te sporen zodat de vele chronische aandoeningen als gevolg van insulineresistentie voorkomen of sneller omgekeerd kunnen worden. Binnen het thema Metabool in balans verschuift de focus van symptoomgerichte diagnostiek naar inzicht in hormonale regulatie. Insuline speelt hierin een centrale rol als sturende factor in energieopslag en -verbruik.⁵ Dit artikel bespreekt de rol van insuline in overgewicht, de beperkingen van HOMA-IR en de klinische waarde van dynamische, capillaire insulinemetingen.

Capillaire insulineresistentietest

Sinds enkele jaren pas ik capillaire insulinemetingen toe in combinatie met een orale glucosetolerantietest (OGTT) van 75 gram glucose, gebaseerd op het onderzoek van Kraft.³ Via een vingerprik worden nuchter zowel de bloedsuiker- als de insulinespiegel gemeten. Vervolgens wordt 75 gram glucose gedronken waarna nog drie keer dezelfde metingen worden gedaan. De meetresultaten worden in twee grafieken gezet, een bloedsuikercurve en een insulinecurve, beide in totaal vier metingen. De twee curven worden over elkaar heen gelegd waardoor ze gemakkelijker te beoordelen zijn. Zo geven ze een optimaal beeld van de metabole situatie. Ook bij diabetes geeft deze test veel inzicht omdat precies gemeten kan worden in welke mate er een insulinerespons is. Waardoor medicatie beter gepersonaliseerd kan worden. Een grafische weergave is te vinden in de twee figuren hieronder.

Centrale generator van vetopslag

Insuline is een anabool hormoon dat de opslag van energie stimuleert en lipolyse remt. In een fysiologische situatie varieert insuline afhankelijk van voedingsinname en energiebehoefte. Bij insulineresistentie neemt de gevoeligheid van perifere weefsels af doordat met name vetcellen vol raken. Als compensatie produceert het lichaam meer insuline om normoglycemie te behouden. Dit leidt tot chronisch verhoogde insulinespiegels. Deze hyperinsulinemie verschuift het metabolisme richting vetopslag, met name in visceraal vetweefsel. Tegelijkertijd wordt vetoxidatie geremd, waardoor een metabole toestand ontstaat waarin opslag domineert boven verbruik. Overgewicht is in deze context niet alleen een energetisch overschot, maar een hormonaal gestuurd proces waarin insuline een sleutelrol speelt^1,5,7.

Afbeelding

Overgewicht en metabole ontregeling

De relatie tussen insulineresistentie en overgewicht is dat ze elkaar versterken. Enerzijds draagt hyperinsulinemie bij aan vetopslag en gewichtstoename. Anderzijds versterkt toenemend visceraal vet de insulineresistentie via adipokines en inflammatoire signalen^. Hierdoor ontstaat een vicieuze cirkel van:

Deze cyclus kan al in een vroeg stadium actief zijn, voordat sprake is van klinische diabetes of duidelijke afwijkingen in glucosehomeostase en zelfs voordat duidelijk sprake is van overgewicht.^3,4,7

HOMA-IR in vroege diagnostiek

HOMA-IR is een veelgebruikte index voor insulineresistentie, gebaseerd op nuchtere glucose en insuline. Hoewel deze methode praktisch toepasbaar is, kent zij belangrijke beperkingen in de vroege fase van metabole ontregeling. Ten eerste reflecteert HOMA-IR uitsluitend de basale metabole toestand en geeft het geen informatie over postprandiale insulinerespons. Ten tweede kan nuchtere glucose langdurig normaal blijven door compensatoire hyperinsulinemie, waardoor HOMA-IR binnen de referentie kan blijven ondanks reeds aanwezige insulineresistentie. Hierdoor wordt de vroege fase van metabole disfunctie vaak niet goed opgemerkt^3,4. Deze vroege fase wordt wel gezien, vaak zelfs, bij de insulinemetingen omdat we die metingen ook doen na belasting met 75 gr glucose. De nuchtere situatie kan nog prachtig zijn maar de insulinespiegel kan flink stijgen na de inname van 75 gr glucose, wat alsnog postprandiaal kan wijzen op forse insulineresistentie.^3,4 Zelfs bij normoglycemie kunnen fors hoge insulinespiegels gezien worden⁴. Geeft de HOMA-IR aan dat er sprake is van insulineresistentie, dan is die al dusdanig fors dat zelfs de nuchtere insulinespiegel te hoog is. Geeft de HOMA-IR geen aanwijzing voor insulineresistentie, dan zegt dat eigenlijk nog niet alles want er is geen postprandiale reactie bekend.

Afbeelding

Resultaten uit de praktijk

In praktijkmetingen met dynamische insulineprofielen worden consistente patronen gezien die correleren met metabole status. Ze vormen een bevestiging van klachten, zoals hypo’s zonder aanwezige diabetes, slecht af kunnen vallen, voortdurend hongerig zijn of al aanwezige andere chronische aandoeningen. Het kan in de praktijk echter ook voorkomen dat iemand insulineresistent blijkt te zijn zonder duidelijke klachten of zonder overgewicht.

In vroege insulineresistentie blijft de bloedglucose vaak normaal, terwijl insuline verhoogd is en vertraagd normaliseert^3,4. Bij progressieve insulineresistentie nemen zowel insulinepiek als herstelduur toe en kan ook de nuchtere insuline gaan stijgen. In gevorderde stadia ontstaan ook afwijkingen in glucosewaarden. Er komen in de praktijk allerlei soorten insulinecurven voor, zoals een perfect nuchtere situatie, fikse stijging in de twee uur daarop volgend waarbij nog geen herstel van de insulinespiegel heeft plaats gevonden. Of een zeer vertraagde eerste fase insulineproductie (de insulinestijging in het eerste uur waarbij de voorraad aan insuline uit de pancreas wordt afgegeven), wat altijd gepaard gaat met een overdreven en veel te hoge insuline in de tweede fase ofwel in het tweede uur na de glucose-inname. Ook dan is er geen herstel van de stofwisseling binnen twee uur na de glucose-inname. Deze observaties ondersteunen het concept van metabole disfunctie, waarin insuline een vroege marker vormt.^3,4,7

Discussie

De huidige diagnostische focus op glucose en HOMA-IR leidt tot herkenning in relatief late stadia van metabole ontregeling. In de fase van compensatoire hyperinsulinemie is reeds sprake van significante metabole belasting, terwijl standaardwaarden nog binnen de referentie kunnen vallen^3,4. Overgewicht kan in dit kader worden gezien als een later fenotypisch resultaat van een langer bestaand hormonaal dysregulatieproces.^1,5,7 Insulinemetingen gecombineerd met OGTT bieden aanvullende diagnostische waarde doordat zij inzicht geven in postprandiale respons en herstelcapaciteit van het metabole systeem.^3,4

Conclusie

Insulineresistentie ontwikkelt zich doorgaans via een fase van compensatoire hyperinsulinemie, voorafgaand aan afwijkingen in glucosehomeostase.^3,4,7 In deze fase is HOMA-IR beperkt sensitief en wordt vroege metabole ontregeling vaak niet herkend omdat de nuchtere insuline nog een goede waarde heeft.^3,4 Insulinemetingen tijdens een OGTT bieden een vroegere en klinisch relevantere methode om insulineresistentie te herkennen.^3,4 Overgewicht kan worden beschouwd als een laat zichtbaar klinisch gevolg van een langdurig proces van hormonale en metabole ontregeling, waarin insuline een centrale rol speelt.^1,5,7

Een verschuiving van glucose-gecentreerde diagnostiek naar insuline-gedreven metabole beoordeling kan bijdragen aan vroegere behandeling en een betere metabole balans. Het herstellen van de metabole balans vraagt daarom niet alleen om aandacht voor energie-inname, maar vooral om verbetering van insulinegevoeligheid middels verlagen van koolhydraatinname en reductie van chronische insulinebelasting.⁵ Intermittent fasting kan in dit opzicht een goede aanvulling zijn.⁶ 