GLP-1 bij obesitas. De nieuwe dimensie van metabolisme

Remco Verkaik

Tijdens zijn lezing geeft Remco Verkaik een brede visie op de snelle opkomst van GLP-1-receptoragonisten bij obesitas en metabole aandoeningen. Hij stelt daarbij de vraag of het huidige succes van semaglutide en vergelijkbare middelen vooral symptoombestrijding is of juist een nieuwe kijk biedt op metabole regulatie.

Remco start met de klassieke hormonen zoals insuline, cortisol, testosteron en oestrogenen, die jarenlang de dominante aangrijpingspunten vormden binnen de metabole geneeskunde. Vervolgens laat hij zien hoe GLP-1-receptoragonisten inmiddels indrukwekkende resultaten laten zien bij gewichtsverlies en diabetes type 2. Tegelijkertijd waarschuwt hij voor een te snelle inzet van deze middelen.

Naast bekende bijwerkingen zoals misselijkheid en opgeblazen gevoel, wijst hij op het risico van snel aankomen na stoppen van de medicatie en verlies van vetvrije massa. Remco vindt dat lichaamssamenstelling in de discussie nog te weinig aandacht krijgt, terwijl spiermassa juist essentieel is voor een gezonde stofwisseling. Krachttraining en volwaardige voeding blijven daarom onmisbaar.

Een belangrijk deel van de presentatie gaat over de fysiologie van GLP-1. Dit darmhormoon bereidt het lichaam voor op voedselinname, stimuleert verzadiging en beïnvloedt onder meer de pancreas, maag, lever en hersenen. Endogeen GLP-1 heeft slechts een halfwaardetijd van enkele minuten en staat onder invloed van het enzym DPP4. De huidige geneesmiddelen blijven echter ongeveer een week actief en omzeilen deze natuurlijke regulatie. Volgens Remco creëert dit een sterk onnatuurlijke situatie binnen het metabolisme.

Tegelijkertijd bieden deze opkomende geneesmiddelen nieuwe inzichten in de oorzaken van obesitas. Natuurlijke verzadiging ontstaat door vulling van de maag, voedingsstoffen in de dunne darm en fermentatie van vezels in de dikke darm. Ultrabewerkte voeding werkt juist de andere kant op. Ultrabewerkte producten stimuleren verzadigingsmechanismen nauwelijks, waardoor mensen ongemerkt meer energie innemen. In dat licht beschrijft hij obesitas deels als een probleem van verstoorde eetlustregulatie.

Voeding en leefstijl kunnen, net als medicatie, de GLP-1-productie ondersteunen, maar dan ons eigen natuurlijke GLP-1. Fermenteerbare vezels spelen daarbij een centrale rol. Daarnaast noemt hij langzaam verteerbare koolhydraten, wei-eiwit, calciumrijke eiwitmaaltijden en polyfenolen zoals berberine, resveratrol en curcumine. Ook een gezond darmmicrobioom blijkt essentieel voor een normale GLP-1-respons. Daarmee ontstaat mogelijk ruimte voor natuurlijke ondersteuning van verzadiging en metabole gezondheid, naast of voorafgaand aan medicatie.

De conclusie is duidelijk: GLP-1-medicatie laat zien hoe belangrijk verzadigingsregulatie is voor metabole gezondheid. AvV 

Berberine in perspectief. Van metabole disbalans naar praktische toepassingen

Casper Beukema

‘Er is iets heel bijzonders met deze stof.’ Met deze zin trekt orthomoleculair vakdocent Casper Beukema meteen de volle aandacht aan het begin van zijn presentatie. Zijn toehoorders hoeven niet lang nieuwsgierig te blijven: ‘De biologische beschikbaarheid van berberine is héél laag. Iets wat bij de meeste andere stoffen juist erg ongunstig zou zijn.’

Hij legt uit dat berberine gunstig uitwerkt op heel veel verstoringen. Slechts 1% komt in het bloed terecht. Wel is het lang in de darmen aanwezig. Die maken er anti-inflammatoire en anti-pathogene metabolieten van, met alle gunstige effecten daarvan op het microbioom. Ook opmerkelijk is dat de stof zichzelf recyclet, wat wil zeggen dat het zich een aantal keren omzet en daardoor meervoudig z’n werk doet. Er ontstaat een kringloop die zich een aantal keren herhaalt: een deel van de stof blijft in het darmlumen, een deel komt in de enterocyten. Tijdens dit proces ontstaan verschillende metabolieten die worden opgenomen in lichaamscellen, waarna de lever de metabolieten via de enterohepatische kringloop weer terugbrengt in het lumen. Vervolgens start de cyclus opnieuw.

‘Berberine is geen kruid,’ merkt Casper op, ‘maar een bestanddeel van verschillende berberissoorten. Het bevordert dat darmbacteriestammen korteketenvetzuren als boterzuur gaan produceren en de hoeveelheid commensalen als de Akkermansia doen stijgen. Dat geldt ook voor het aantal microbiële stoffen als de hongerremmer GLP-1. Daarnaast verbetert de darmbarrièrefunctie aanzienlijk.’ Hoewel er nog slechts beperkt onderzoek is gedaan naar het meest geschikte moment voor inname, zijn er aanwijzingen dat je berberine beter kan innemen tijdens de maaltijd dan op de nuchtere maag. Combineer je het met fosfatidylcholine, dan zijn de metabole effecten van berberine nog beter.

Met een overzichtelijke Powerpointsheet schetst Casper een aantal gunstige stoffen die een belangrijke metabole rol spelen zoals boterzuur en GLP-1 welke beiden in de darm ontstaan. Casper trekt de vergelijking met boterzuur als een grensbewaker van de darmwand en legt uit dat GLP-1 de honger remt. De energiesensor AMPK wordt eveneens geactiveerd door berberine en de metabolieten. Deze sensor haalt het lichaam uit de opslagstand en zet het in de verbrandingsstand. ‘De therapeutische dosering van berberine varieert tussen de 500 en 2000 milligram, afhankelijk van de indicatie waarvoor je het inzet. Daarbij is het goed te combineren met carnitine, kaneel, resveratrol en omega-3-vetzuren.’ Wel waarschuwt hij dat als de cliënt medicijnen gebruikt die werken op het metabolisme, je daar rekening mee moet houden door vaker te monitoren. Tot slot adviseert hij berberine ook te combineren met leefstijlinterventie en vat hij de werking nog eens samen. Maar de boodschap is al duidelijk. Berberine maakt metabool flexibel. RT 

Preventie 2.0 bij diabetes type 2. Waarom ‘gezond eten en bewegen’ niet meer genoeg is

Jeroen de Haas

Tijdens zijn workshop stelt Jeroen de Haas dat de huidige aanpak van diabetespreventie tekortschiet. Ondanks alle adviezen over gezond eten en meer bewegen, blijven diabetes type 2 en prediabetes sterk toenemen. Volgens Jeroen ligt het probleem niet alleen bij leefstijl, maar ook bij het feit dat metabole ontregeling vaak jarenlang onder de radar blijft.

Jeroen laat zien dat veel mensen al duidelijke tekenen van insulineresistentie vertonen, terwijl hun nuchtere glucose en HbA1c nog binnen de referentiewaarden vallen. Daarom pleit hij voor een bredere metabole beoordeling, onder meer met de HOMA-IR. Aan de hand van een praktijkcasus maakt hij duidelijk dat iemand volgens de gangbare diagnostiek gezond kan lijken, terwijl er al sprake is van aanzienlijke insulineresistentie.

Een tweede belangrijk thema is gepersonaliseerde voeding. Jeroen bespreekt Israëlisch onderzoek waaruit blijkt dat mensen zeer verschillend reageren op dezelfde voedingsmiddelen. Sommige personen ontwikkelen forse glucosepieken na voedingsmiddelen die voor anderen nauwelijks effect hebben. Continue glucosemonitoring kan deze individuele verschillen zichtbaar maken en biedt volgens hem waardevolle informatie om voedingsadviezen beter af te stemmen op de persoon.

Daarnaast besteedt hij aandacht aan andere signalen van metabole ontregeling. De verhouding tussen triglyceriden en HDL-cholesterol noemt hij een praktische indicator voor insulineresistentie. Ook buikomvang en leptineresistentie komen aan bod. Volgens Jeroen vormt juist deze verstoring van verzadigingssignalen een belangrijke schakel tussen overgewicht, chronische ontsteking en verdere verslechtering van de insulinegevoeligheid.

Opvallend is de aandacht voor factoren die vaak buiten de klassieke leefstijladviezen vallen. Jeroen benadrukt het belang van zonlicht, slaapkwaliteit en het circadiane ritme. Blootstelling aan fel kunstlicht in de avond kan volgens hem leptine- en insulineresistentie bevorderen, terwijl ochtendlicht juist helpt om de biologische klok goed af te stemmen. Praktische adviezen zijn onder meer dagelijks ochtendlicht, voldoende eiwitten bij het ontbijt, regelmatig naar buiten gaan, laat eten vermijden en vaste slaap- en waaktijden aanhouden.

Ook gedragsverandering krijgt een centrale plaats. Volgens Jeroen begint duurzame gedragsverandering met motivatie en het daadwerkelijk prioriteit geven aan gezondheid. Voeding en suppletie kunnen ondersteunen, maar vormen geen vervanging voor een gezonde leefstijl. Zijn belangrijkste boodschap is dat effectieve preventie vraagt om vroegtijdige opsporing van metabole ontregeling, persoonlijke leefstijladviezen en aandacht voor factoren die verder gaan dan voeding en beweging alleen. AvV 

Keto Health in de praktijk. Van metabole hulpvraag naar therapeutisch model

Louisette Blikkenhorst

Tijdens haar workshop maakt Louisette Blikkenhorst duidelijk dat een ketogeen dieet veel meer is dan simpelweg koolhydraten schrappen. Het mechanisme van ketose is volgens haar altijd hetzelfde, maar de behandelaar maakt het verschil in de toepassing. Juist de vertaling van de hulpvraag naar het juiste therapeutische doel bepaalt het succes van de aanpak.

Louisette benadrukt dat gezondheidsprofessionals beter kunnen werken met grammen dan met percentages. Een voedingspatroon met 5% koolhydraten kan immers nog steeds veel meer koolhydraten bevatten dan therapeutisch wenselijk is. Belangrijker nog: niet iedere cliënt heeft dezelfde ketogene strategie nodig.

Centraal in de workshop staan vier belangrijke ‘stuurknoppen’: koolhydraten, eiwitten, vetten en calorieën. Welke knop de voorkeur krijgt, hangt volledig af van het behandeldoel. Koolhydraten verlagen kan helpen wanneer iemand onvoldoende in ketose komt, terwijl extra eiwit nodig kan zijn bij spiermassaverlies, veroudering of intensieve training. Met vetinname kan worden gestuurd op mentale gezondheid, verzadiging of gewichtsverlies, terwijl een te sterke calorierestrictie juist ongunstig kan zijn bij inflammatie, bijnierbelasting of hormonale klachten.

Aan de hand van twee vrijwel identieke casussen laat Louisette zien waarom maatwerk essentieel is. Beide vrouwen willen afvallen en eten ongeveer evenveel koolhydraten. Toch krijgt de eerste cliënt een standaard ketogene aanpak, terwijl bij de tweede cliënt – met vermoeidheid, slaapproblemen, schildklierklachten en een lange dieetgeschiedenis – hormoonregulatie het belangrijkste behandeldoel vormt. In zo’n situatie adviseert zij juist om koolhydraten niet te snel te verlagen en eerst andere leefstijlfactoren mee te nemen.

Volgens Louisette moet iedere therapeut eerst bepalen welk van de vijf primaire metabole doelen centraal staat: gewichtsreductie, metabole flexibiliteit, inflammatie, neurologische stabiliteit of hormoonregulatie. Dat doel bepaalt vervolgens de voedingsstrategie én de interpretatie van metingen.

Daarbij waarschuwt zij voor het zich blindstaren op cijfers. Glucosewaarden, ketonen, de Glucose Ketone Index (GKI) en HOMA-IR kunnen waardevolle informatie geven, maar vertellen nooit het hele verhaal. Klachten rond energie, slaap, concentratie, stemming en hongergevoel wegen uiteindelijk zwaarder. Een cliënt kan immers keurige ketonenwaarden hebben, terwijl de klachten juist verslechteren.

De workshop eindigt met een praktisch redeneermodel: van hulpvraag naar doel, van doel naar strategie, van meting naar keuze. Stuur daarna slechts één variabele tegelijk bij. Volgens Louisette vormt juist die gestructureerde aanpak de basis van succesvolle ketogene therapie. AvV 

Zorginnovatie voor therapietrouw en tijdwinst. De mogelijkheden van een multifunctioneel AI-programma

Chantal Verwest

Het zijn intrigerende vragen. Hoe maak je als therapeut je werk gemakkelijker met AI? Hoe zet je AI in om je cliënt beter te ondersteunen? Hoe voorkom je met AI dat deze terugvalt in oude gewoonten waardoor klachten op termijn terugkeren? Zeker een digibeet zal hiermee een presentatie verwachten over gecompliceerde AI-toepassingen. Een verhaal dat inzicht zal vereisen in de nieuwste computertechnologieën en -mogelijkheden. Niets is echter minder waar bij deze presentatie. Bovendien blijken de meeste aanwezigen in hun werk al gebruik te maken van AI en daar dus bekend mee te zijn. De uiteenzetting over Luminyse Pro sluit daardoor goed aan op hun kennis.

Met veel verve vertelt orthomoleculair diëtist en GLI-specialist Chantal Verwest wat je allemaal kan met dit multifunctionele AI-programma: heel veel. Zo biedt het een digitale afgeschermde omgeving dat honderd procent privacy garandeert en dat uitsluitend werkt binnen medische protocollen. Om te beginnen kun je allerlei data over je cliënt invoeren. Niet alleen over klachten, voeding en leefstijl, maar ook over andere factoren waar je rekening mee dient te houden, zoals medicatie. Ook de uitslagen van onderzoeken voer je in zodat het programma die kan combineren. Een functionaliteit die enorme tijdwinst kan opleveren, want het presenteert direct een samenvatting en een analyse. Zou je dit werk zelf doen, dan kan ‘analyseverlamming’ op de loer liggen: hoofdbrekens door de enorme hoeveelheid informatie. Chantal: ‘Stel je hebt allerlei data verzameld, over het microbioom, het DNA, een allergie. Om dat zelf te vertalen naar een protocol kost veel onbetaalde tijd.’ Andere toepassingen zijn onder andere dat je het programma op verschillende niveaus advies kan vragen waarbij je allerlei variabelen inbrengt. Wil iemand bijvoorbeeld wel voedingsadviezen maar geen supplementen, dan vink je de laatste gewoon uit. Je kunt ook je administratieve taken in het programma kwijt, zoals facturatie, agenda en afspraken. En het ondersteunt een webshop, zodat cliënten supplementen en andere producten kunnen bestellen.

Super praktisch en tijdbesparend allemaal. Echter, misschien is wel de mooiste functie dat je dit instrument inzet als digitale assistent waarmee je innovatieve hybride nazorg biedt. Het is de speciale app, de LuminyseMe, die daarin voorziet. Die geeft je een seintje zodra de cliënt terugvalt in oude, verkeerde gewoonten. ‘Door cliënten ook buiten de spreekkamer continu, persoonlijk en laagdrempelig te ondersteunen, kan begeleiding beter aansluiten op de dagelijkse praktijk,’ stelt Chantal. ‘Het programma assisteert de therapeut en biedt extra steun om je client meer ‘zelfregie’ te geven over zijn of haar leven.’ Ideaal. RT 

Wanneer vet kruipt waar het niet hoort te zitten. Het risico van ectopische vetstapeling

Fien Demeulemeester

Tijdens haar workshop maakt Fien Demeulemeester duidelijk dat niet zozeer de hoeveelheid lichaamsvet, maar vooral de locatie van vetopslag bepalend is voor de metabole gezondheid. Met de opvallende uitspraak ‘een dikke kont is niet het probleem, vet in je organen wel’ brengt zij de kern van haar verhaal treffend onder woorden.

Fien begint bij de basis van vetweefsel. Vetcellen functioneren als opslagplaatsen voor overtollige energie in de vorm van triglyceriden. Daarbij geldt volgens haar een verrassend principe: veel kleine vetcellen zijn gunstiger dan weinig grote. Meer vetcellen betekent immers meer opslagruimte. Kleine vetcellen blijven bovendien beter doorbloed en kunnen hun metabole functies beter uitvoeren.

Vervolgens maakt zij onderscheid tussen verschillende vormen van vetopslag. Onderhuids vetweefsel vormt een relatief veilige opslagplaats voor energie. Visceraal vet, dat zich tussen de buikorganen bevindt, heeft al een minder gunstig profiel. Het grootste risico ontstaat echter wanneer vet niet langer in vetcellen kan worden opgeslagen. Dan ontstaat ectopische vetstapeling: vet kruipt ín organen en weefsels zoals de lever, pancreas, spieren, het hart, de nieren en zelfs het brein.

Volgens Fien gebeurt dit wanneer vetcellen de grenzen van hun opslagcapaciteit bereiken of insulineresistent raken. Overtollige vetten kunnen dan niet meer veilig worden opgeslagen en zoeken letterlijk een andere bestemming. Daarbij speelt volgens haar niet alleen overmatige energie-inname een rol, maar ook chronische stress. Insulineresistentie beschrijft zij als een oorspronkelijk beschermingsmechanisme dat bedoeld is om energie vrij te maken in tijden van gevaar. In onze moderne omgeving blijft dit systeem echter vaak langdurig actief, waardoor vet zich op ongewenste plaatsen ophoopt.

Een belangrijk deel van de workshop draait om de gevolgen van deze ectopische vetstapeling. Vet in organen veroorzaakt lipotoxiciteit: verstoring van de normale celfunctie door ophoping van vetmetabolieten. Hierdoor kunnen onder meer leververvetting, diabetes type 2, insulineresistentie van spieren, hartritmestoornissen, chronische nierschade en mogelijk zelfs neurodegeneratieve aandoeningen ontstaan. Juist omdat ectopisch vet meestal geen klachten geeft en vaak onzichtbaar blijft op de weegschaal, noemt zij het een ‘silent killer’.

De belangrijkste boodschap van haar workshop is dat niet iedereen dezelfde capaciteit heeft om overtollige energie veilig op te slaan. Preventie vraagt daarom om een integrale aanpak waarbij voeding, beweging, slaap, stressmanagement en darmgezondheid gelijktijdig aandacht krijgen. Alleen dan kan vet terugkeren naar de plek waar het hoort: de vetcel. AvV 

Enzymtherapie als ontbrekende schakel in het metabolisme. In combinatie met de aanpak van een overbelaste spijsvertering

Lienke van Deuzen

De rol die enzymen in het lichaam spelen, is belangrijker dan menigeen wellicht denkt. Dat komt omdat ze te maken hebben met ons overlevingsmechanisme. Ons systeem benut spijsverterings-, voedings- en metabole enzymen, die volgens een bepaalde hiërarchie werken. Voor een succesvolle behandeling is het goed daarvan op de hoogte te zijn. Orthomoleculair en complementair diëtist Lienke van Deuzen schetst tijdens haar presentatie hoe in het metabolisme het brein als primaire energieverbruiker en het immuunsysteem als energieclaimend verdedigingssysteem functioneren. ‘Beide zijn sturend met enzymen als de uitvoerende schakels,’ zo legt ze uit. ‘Vitaminen en mineralen fungeren daarbij als co-factoren.’

Spijsverteringsenzymen (gastrische, luminale en brush border) maak je zelf aan, die doen het werk in de maag en de dunne darm. Voedingsenzymen (proteasen, amylasen, lipasen, cellulasen) bevinden zich in rauwe, onbewerkte of gefermenteerde voeding en starten de afbraak voordat het lichaam aan de slag gaat met de eigen enzymen. Metabole enzymen komen uitsluitend voor binnen de cellen en doen het vervolg. Zij zorgen voor energieproductie, immuunregulatie, detoxificatie en weefselherstel. Lienke benadrukt dat als je je tijdens de behandeling vooral richt op voeding en metabole processen zonder daarbij de spijsverteringsenzymen te betrekken, je nooit een optimaal resultaat behaalt. ‘Een veelgemaakte fout,’ voegt ze toe. Zo kunnen klachten te maken hebben met een pathogeenbelasting waardoor spijsverteringsenzymen niet goed kunnen werken. Dat moet je dus eerst aanpakken. De brush border is daarbij de eerste barrière tegen pathogenen in de dunne darm. Deze voorkomt dat ziekteverwekkers toegang tot de enterocyten krijgen, iets dat je vooral ziet bij een aandoening als SIBO (small intestine bacterial overgrowth). Tijdens enzymtherapie kunnen enzymcomplexen hier een oplossing bieden. Zo starten gastrische enzymen de vertering. Luminale enzymen verteren vervolgens macronutriënten en de brush border-enzymen bepalen de opname. Om gebruik te maken van voedingsenzymen adviseer je rauwe, onbewerkte en eventueel gefermenteerde voeding.

Dat metabole processen bij heel veel mensen niet goed verlopen, is een bekend feit. Een situatie die vooral in tijden van stress nog erger wordt. Lienke adviseert daarom niet alleen bij cliënten de spijsvertering op orde te brengen, maar ook te kijken of je rust in het hoofd kan brengen. ‘Maak maaltijden eenvoudiger door een combinatie van dierlijke en plantaardige eiwitten en vetten te vermijden. Dat voorkomt overbelasting van de spijsvertering. In combinatie met enzymtherapie zie je dan al binnen zeven à tien dagen resultaat.’ Maar, zo besluit ze, therapie met enzymen is echt tijdelijk. Voeding is het fundament. RT 

Evolutionaire noodprogramma's en urinezuur. Een behandeling als antwoord op genmutaties

Ischa Gijzel

Urinezuur kennen de meeste zorgverleners als boosdoener bij jicht of nierstenen. Volgens kPNI- en orthomoleculair therapeut Ischa Gijzel is dat een te beperkt beeld. In haar workshop laat ze zien dat urinezuur een evolutionair zinvol signaalmolecuul is dat bij chronische overstimulatie uitgroeit tot een centrale speler in het metabool syndroom. Ischa opent met de vraag: hoe overleven dieren in extreme omstandigheden? De dromedaris, de beer, de naakte molrat: wat deze dieren gemeen hebben, is dat ze op het juiste moment tijdelijk 'metabool ontregeld' raken als overlevingsstrategie.

Bij de mens zijn twee relevante genmutaties opgetreden: het verlies van uricase (12-15 miljoen jaar geleden), waardoor urinezuur niet meer wordt afgebroken, en het verlies van vitamine C-aanmaak (65 miljoen jaar geleden). Samen met het ontbreken van een verzadigingslimiet voor fructose zijn hiermee alle ingrediënten aanwezig voor (te) veel urinezuur en om snel en effectief vet op te slaan, een voordeel in tijden van schaarste.

De biochemische kern van de workshop draait om de zogenaamde fat switch. Fructose wordt gemetaboliseerd via fructokinase (KHK), waarbij relatief veel ATP wordt verbruikt. Het vrijkomende AMP wordt via AMPD omgezet tot urinezuur. Dat stijgende urinezuur remt vervolgens AMPK, het 'energie-beschermende' enzym dat vetverbranding activeert, gluconeogenese remt en cellulair herstel bevordert. Tegelijkertijd daalt stikstofoxide (NO), wat leidt tot insulineresistentie, vasoconstrictie en verhoogde bloeddruk. Het lichaam ontvangt het signaal: de winter komt eraan, sla vet op. Dit programma is geweldig wanneer er daadwerkelijk schaarste is. Maar bij chronische blootstelling aan fructose, alcohol, purinerijke voeding en ATP-depletie staat het alarmsignaal permanent aan, terwijl de winter nooit komt.

Herkenbare signalen van chronisch verhoogd urinezuur zijn vermoeidheid, gewichtstoename, verhoogde bloeddruk, suikerbehoefte, snelle verzuring bij inspanning en pijn in pezen, spieren en gewrichten. Ook bij fibromyalgie-achtige klachten en slaapapneu kan het zinvol zijn om urinezuur te meten.

Ischa wijst op het diagnostische gemak: urinezuur meten kost slechts circa €1,50 en geeft waardevolle informatie, mits op het juiste moment afgenomen (rond 10-11 uur 's ochtends, wanneer de waarde het hoogst is). De optimale waarde ligt onder de 5,5 mg/dL. Gangbare referentiewaarden liggen soms hoger, waardoor men soms al jarenlang in een risicozone zit. Behandeling richt zich op het wegnemen van triggers (fructose, alcohol, snelle koolhydraten met zout), herstelondersteuning (slaap, hydratatie, beweging: het 'moderne uricase') en gerichte suppletie: vitamine C, magnesium, omega-3, co-enzym Q10, quercetine en ribose bij gebrek aan energie.

De take-away: urinezuur is niet zomaar een marker, maar een vroeg en meetbaar signaal waar we iets mee kunnen. IvB 

Fotografie Ruben May