In de huisartspraktijk wordt er tijdens de anamnese uitgevraagd of er sprake is van roken, alcoholgebruik, lichamelijke inactiviteit, een belaste familieanamnese, bekendheid met HVZ, diabetes, nierproblemen, stress en psychiatrische aandoeningen. Daarnaast wordt er gekeken of er aanwijzingen zijn voor secundaire hypertensie door bijvoorbeeld drop eten, slaapapneu, gebruik van NSAID’s en orale anticonceptiva of drugsgebruik waaronder amfetamine en cocaïne. De anamnestische gegevens worden aangevuld met een bloedanalyse. Hierbij worden verschillende markers gemeten, namelijk een lipidenprofiel (LDL-cholesterol, HDL-cholesterol, totaal cholesterol, triglyceriden en de daaruit berekende totaal-/HDL-cholesterol ratio), glucose, creatinine/eGFR en albumine-creatinineratio. Deze laatste twee zeggen iets over de nierfunctie. Op basis van al deze gegevens wordt een inschatting gemaakt van het risico op HVZ voor de patiënt. LDL-cholesterolwaarden en systolische bloeddruk afhankelijk van leeftijd en comorbiditeit worden hierbij als streefwaardes gebruikt (zie tabel 1). Bij een verhoogd risico wordt er ingezet op leefstijlaanpassingen, zoals stoppen met roken en afvallen, en op de inzet van medicijnen waaronder statines en antihypertensiva.¹

Goede cholesterolmarkers

Binnen het cardiovasculair risicomanagement in de huisartspraktijk wordt er zwaar geleund op de markers LDL-cholesterol en de ratio totaal-/HDL-cholesterol. Het is echter maar zeer vraag of dit de best beschikbare markers zijn om een goede risicoanalyse te maken. Onderzoek laat zien dat de LDL-cholesterolconcentratie een slechte voorspeller is van het risico op atherosclerotische cardiovasculaire ziekte, waaronder myocardinfarct en beroerte, en op overlijden.³ Bij maar liefst 46% van de mensen in dit onderzoek met een LDL-cholesterol >190 mg/dL (de hoogste categorie) was geen plaque detecteerbaar. Ook werd er geen verband gevonden tussen gecalcificeerde plaque en LDL-cholesterol. Soortgelijke resultaten werden tevens gevonden bij (relatief) gezonde volwassenen van verschillende etnische achtergrond.⁴ Gezonde mensen met een LDL-cholesterolwaarde >190 mg/dL hadden geen verhoogd risico op cardiovasculaire problematiek bij afwezigheid van calcificatie van de kransslagader. De mensen waarbij geen calcificatie werd gevonden, waren vaker jonger dan 65 jaar, vrouw en hadden geen diabetes.

Deze resultaten wijzen tevens op een betere voorspeller van HVZ, namelijk de coronaire-arteriële-calcium score, of CAC-score. Deze wordt bepaald door middel van een CT-scan en kan in Nederland alleen worden aangevraagd door een cardioloog. Van de CAC-score is echter aangetoond dat deze een zeer hoge negatieve voorspellende waarde voor hartziekten heeft. Een score van 0 heeft een negatieve voorspellende waarde van bijna 100% voor het uitsluiten van coronaire vernauwing.⁵ Bovendien betreft het een lange termijn voorspelling voor minimaal twaalf jaar.⁶ Het betrekken van een CAC-score bij de risicoschatting van HVZ kan dus een absolute meerwaarde bieden. Gezien de kosten en de blootstelling aan straling voor het onderzoek wordt er in Nederland echter voor gekozen om dit onderzoek niet standaard uit te voeren.⁵

Als de patiënt in de complementaire praktijk niet beschikt over een CAC-score of dit onderzoek niet gedaan krijgt, dan kan worden teruggevallen op bloedonderzoek. Daarmee kan een betere risicoafweging worden gemaakt dan op basis van de eerder genoemde markers die gehanteerd worden in de huisartspraktijk. Bloedmarkers voor insulineresistentie, zoals verhoogde nuchtere glucoseconcentratie, HbA1c-waarde en de triglyceridenconcentratie, zijn markers waarmee het risico op HVZ beter kan worden ingeschat dan met de concentratie LDL-cholesterol.⁶ Dat het LDL-cholesterol een niet zo goede marker is, heeft te maken met de heterogeniteit van verschillende LDL-cholesteroldeeltjes, wat niet wordt meegenomen in de bloedanalyse. Bij bloedonderzoek wordt de totale concentratie LDL-cholesterol weergegeven, maar deze bestaat uit verschillende soorten deeltjes. Waar totaal LDL-cholesterol geen goede voorspellende marker is, is het lipoproteïne (a) dit bijvoorbeeld wel. Dit Lp(a) ontstaat als een apolipoproteïne a-molecuul zich bindt aan het ApoB100-deel op een LDL-cholesteroldeeltje. Deze binding resulteert in een stof die ontstekingsbevorderend is, endotheeldisfunctie bevordert en arteriële calcificatie veroorzaakt.⁶ Vorming van Lp(a) staat onder invloed van (laaggradige) ontsteking.

Vetten komen in ons lichaam vooral voor als triglyceriden. Zodra het lichaam te veel energie te verwerken krijgt, wordt deze energie omgezet in triglyceriden die vervolgens worden opgeslagen in wit vetweefsel. Een hoog triglyceridengehalte in het bloed is daarom een indicator voor een verstoorde stofwisseling en dus een maat voor (on)gezondheid. Met het toenemen van de triglyceridenconcentratie neemt ook de concentratie HDL-cholesterol af en de hoeveelheid small dense LDL-cholesterol (VLDL-cholesterol) toe. VLDL-cholesterol is een ander subtype LDL-cholesterol dat onder invloed van ontsteking gemakkelijk kan worden opgenomen in de vaatwand en zo atherosclerose veroorzaakt.⁷ Het laat wederom zien dat een typering van de subklassen LDL-cholesterol in bloed op zijn plaats is. De ratio tussen triglyceriden en HDL-cholesterol is een goede voorspeller voor hart- en vaatziekten.^6,7 Deze ratio zou idealiter rond de 1 moeten zijn. Een ratio hoger dan 2 verdient aandacht en boven 4 ontstaat er een sterk verhoogd risico op hart- en vaatziekten.

Een andere belangrijke oorzaak van hart- en vaatziekten is daarnaast het oxideren van LDL-cholesterol onder invloed van (laaggradige) ontsteking en de aanwezigheid van vrije radicalen.^8,9 Tot op welke hoogte LDL-cholesterol oxideert, is afhankelijk van de samenstelling van het LDL-cholesterol en de oxidant waarmee het in aanraking komt. Het vetzuurprofiel lijkt de belangrijkste beïnvloedende factor te zijn, waarbij meervoudig onverzadigde vetten de oxidatie van LDL-cholesterol bevorderen, terwijl enkelvoudig onverzadigde vetten en verzadigde vetten dit niet doen. Oxidatie van LDL-cholesterol kan ook plaatsvinden in het eiwitgedeelte van het lipoproteïne. Dit leidt tot een verstoorde herkenning door de cholesterolreceptor, waardoor de cholesterolstofwisseling verstoord raakt. Geoxideerd LDL-cholesterol en een afgeleide marker malondyaldehyde (MDA), een product uit vetzuuroxidatie, zijn dan ook goede markers om een inschatting te maken over de staat van de stofwisseling en het risico op hart- en vaatziekten.

Ontsteking en metabole gezondheid meten

Duidelijk is geworden dat de samenstelling van de bloedvetten onder andere afhankelijk is van de aan- of afwezigheid van ontsteking en vrije radicalen en van de gezondheid van de stofwisseling. Ontsteking gaat daarmee vooraf aan het ontstaan van HVZ. Ter preventie van HVZ kan het dan ook interessant zijn om de mate van de ontsteking te monitoren. Ook kunnen ontstekingsmarkers worden gebruikt om de effectiviteit van een therapie te evalueren. Goede ontstekingsmarkers zijn een bepaling van het C-reactief proteïne (CRP), al heeft een CRP-waarde geen voorspellende waarde voor de plaats waar de ontsteking zich bevindt in het lichaam. Een marker waarmee laaggradige ontsteking wordt opgepikt is een high sensitive CRP-meting, ook wel hsCRP genoemd. De nuchtere insuline- en glucoseconcentraties zijn belangrijk om het bestaan van insulineresistentie en beginnende diabetes te constateren. Bij het bestaan van deze stofwisselingsproblemen is er immers altijd sprake van ontsteking en wordt het risico op hart- en vaatziekten hoger. Het meten van uitsluitend de nuchtere bloedsuikerspiegel is onvoldoende om insulineresistentie te kunnen constateren. Bij een normale bloedsuikerspiegel kan er namelijk al sprake zijn van een verhoogde concentratie insuline in het bloed. Het meten van een combinatie van beide is daarom aan te raden. Heeft de patiënt deze waarden niet, dan kan een risico-inschatting worden gemaakt op basis van de triglyceride-glucose index. Deze wordt berekend middels de formule Ln (nuchtere triglyceridenwaarde [mg/dL] x nuchtere glucosespiegel [mg/dL/2). Een waarde >9 verhoogt het risico op HVZ, een waarde <8 lijkt een goede weerspiegeling te zijn van een goede metabole gezondheid.¹⁰

Tekorten voedingsstoffen

De belangrijkste voorwaarden voor een verhoogd risico op HVZ zijn de samenstelling van de bloedvetten en het bestaan van ontsteking en insulineresistentie. Een tekort of disbalans in een aantal voedingsstoffen werkt echter ook het ontstaan van HVZ in de hand. Analyse van deze voedingsstoffen zou in de praktijk kunnen worden meegenomen als hier aanleiding toe is.

Een verhoogd homocysteïnegehalte verhoogt het risico op HVZ. Het homocysteïnegehalte wordt verhoogd als er sprake is van een B-vitaminentekort of een genetische mutatie. Met name vitamine B6, folaat en vitamine B12 zijn betrokken bij de homocysteïnestofwisseling. In Nederland heeft naar schatting ongeveer 10% van de bevolking een genetische mutatie voor een gen in het homocysteïnemetabolisme, waardoor de homocysteïneconcentratie met 30% stijgt ten opzicht van personen zonder genmutatie. Deze stijging ontstaat met name bij mensen met een suboptimale, maar niet noodzakelijkerwijs deficiënte, folaatstatus.¹¹

Ook een hoge omega-6/omega-3-vetzuurratio is geassocieerd met een verhoogd risico op HVZ en zou tevens als surrogaatmarker kunnen dienen om systemische inflammatie te bepalen. Een hoge concentratie omega-6-vetzuren in het bloed is geassocieerd met een verstoorde glucosestofwisseling en leverfunctie en met leververvetting. Een hoge omega-6/3-ratio is een aanwijzing voor het bestaan van insulineresistentie, verhoogd triglyceridengehalte en verlaagd HDL-cholesterolgehalte.¹²

Tot slot zijn er verschillende vitaminen en mineralen die bijdragen aan een gezond hart- en vaatstelsel. Een tekort aan vitamine K2, magnesium en kalium kan dan ook het risico op HVZ vergroten. Op basis van de anamnese kan verder onderzoek noodzakelijk zijn.

Conclusie

Het maken van een goede risico-inschatting met betrekking tot het ontstaan van HVZ kan niet alleen bijdragen aan een langer, gezonder leven, maar kan tevens voorkomen dat er onnodig medicijnen worden gebruikt door de patiënt. In de complementaire praktijk is hiervoor een aantal betrouwbare markers beschikbaar die door middel van eenvoudig bloedonderzoek kunnen worden bepaald. De triglyceriden/HDL-cholesterol index, triglyceride-glucose index en de concentratie geoxideerd LDL-cholesterol zijn hiervoor goede markers. Aanvullende onderzoeken kunnen afhankelijk van de patiënt helpen om het risico op HVZ verder te beperken. Te denken valt hierbij bijvoorbeeld aan een homocysteïnebepaling.