Wie zou in de gezondheidszorg behandeld willen worden met een therapie waarvoor geen bewijs is? In 1997 publiceerde David Sackett een boekje genaamd ’evidence-based medicine’ (EBM).¹ Een nieuw tijdperk van objectiviteit was aangebroken. De wereld van gerandomiseerd onderzoek (RCTs) en meta-analyses hiervan ging van start. Ieder nieuw geneesmiddel moest voldoen aan strenge normen, waarbij op dubbelblinde wijze wordt vergeleken met een placebo of de ‘gebruikelijke behandeling’.

Het verrichten van dergelijk kostbaar onderzoek loont. Met name voor de grote ziekten, zoals diabetes en cardiovasculaire ziekten. Via patenten verdien je de investering immers ruim terug. Wat niet op deze manier is bewezen, is ‘niet waar’, ook al werd het nimmer als zodanig onderzocht. ‘Absence of evidence’ werd voor velen ‘evidence of absence’, het zogenaamde ‘argument van de onwetendheid’. Zeker voor de ziektekostenverzekeraars, want je moet toch ergens een lijn trekken.

Wie zou een voedingsrichtlijn willen volgen die geen onderbouwing heeft? De voedingsdeskundigen waren er als de kippen bij om EBM te adopteren en doopten haar ‘evidence based nutrition’ (EBN). Conform een geneesmiddel moest elk nutriënt zijn gezondheidsbevorderende werking bewijzen, want anders ging een aanbeveling of gezondheidsclaim niet door.

Probleem is echter dat, in tegenstelling tot geneesmiddelen, nutriënten nagenoeg niet vallen te patenteren. Waarom zou je kostbaar onderzoek financieren voor je concurrent? Dus legde leefstijl het af tegen geneesmiddelen, zoals onder meer het verband tussen visolie en cardiovasculaire ziekten ons leerde. Vóór de massale introductie van statines en andere medicijnen voor hart- en vaatziekten waren de RCTs rond secundaire preventie met visolie (GISSI en JELIS) positief. Maar sinds de introductie van deze medicijnen is er de klad in gekomen.² Visolie had geen toegevoegde waarde meer. Aldus vervingen we op ‘evidence-based’ wijze een gezonde leefstijl door geneesmiddelen.

Reeds bestaande voedingsrichtlijnen, vaak gebaseerd op flinterdun bewijs, bleven intussen vrolijk bestaan. Vanwege het heersende paradigma van EBM werden nieuwe literatuurgegevens voor het bijwerken van aanbevelingen al snel te licht bevonden. Causaliteit kon slechts worden geleverd door RCTs en meta-analyses hiervan. De rest, toevallig wel de overgrote meerderheid van de studies, is per definitie ‘observationeel’ en wordt derhalve genegeerd. Zulk onderzoek kan immers lijden aan ‘reverse causation’: veroorzaakt roken longkanker of gaan mensen met longkanker misschien roken? In de verantwoording van de werkwijze van commissies die aanbevelingen maken heet het dan dat ‘het totaal aan evidentie werd gewogen’. Slechts weinigen luisterden naar tegenwerpingen van ‘dissidenten’ die wezen op de tekortkomingen van RCTs. Het betreft limitaties zoals selectiecriteria, therapietrouw, harde en zachte eindpunten, toenemend gebruik van dubieuze composiet-uitkomsten³, en uitwerking van de trial in de vorm van ‘intention-to-treat’ of ‘as-treated’. Deze factoren verzwakken de generaliseerbaarheid (zogenaamde externe validiteit) van de uitkomst met name voor de individuele patiënt.

Interactie ‘par excellence’

Limitaties van RCTs met nutriënten was ook al geen populair onderwerp als je het gezellig wilde houden op voedingsbijeenkomsten. Ze betreffen onder meer de studiegrootte, gebruikte dosis, de meestal korte studieduur, interindividuele verschillen (waaronder heterogene status bij de studieaanvang), therapietrouw, kleinere effecten dan die van geneesmiddelen en het negeren van interacties tussen nutriënten.

Vooral laatstgenoemde is markant, want voeding is interactie ‘par excellence’. Onze voeding bestaat uit tevoren levende organismen (planten, dieren). Hun samenstelling vormt een functioneel verband. Het heeft bijvoorbeeld geen zin om de jodiumstatus van selenium-deficiënte proefpersonen te verbeteren; selenium is de zwakste schakel die de schildklierhormoonsynthese bepaalt. Gelukkig lijkt de voedingswetenschap met de (her)ontdekking van ’voedingspatronen’ (lees: ’voeding’) tegenwoordig meer afstand te nemen van de bestudering van aparte nutriënten.

In het bovenstaand geweld hebben commissies die aanbevelingen ontwikkelen het niet gemakkelijk. Vanwege de onzekerheid en gebrek aan noodzakelijke data zou elk rapport daarom dienen te beginnen met “we weten het niet, en het onderstaande advies is het beste wat we er momenteel van kunnen maken. We hebben de opdracht aangenomen, maar morgen kan het weer anders zijn”. In de praktijk steekt vooral de door zulke commissies gehanteerde pseudowetenschappelijke hiërarchie die ze aanbrengen in de bewijskracht van de beschikbare literatuurgegevens.⁴ Er is geen bewijs, bijvoorbeeld in de vorm van een RCT, dat het bedrijven van EBM beter is dan iets anders. De gehanteerde classificaties zijn louter gebaseerd op een gevoel van logica. Sterker nog, deze zelfontworpen ‘evidence-based’ keurmerken, druisen regelrecht in tegen hetgeen de grondlegger van EBM, Sackett, heeft bedoeld. EBM was volgens hem de integratie van de volgende drie factoren:

1. het best aanwezige bewijs uit onderzoek;

2. de klinische expertise;

3. de patiëntwaarden en voorkeuren.¹

Polariserende moraalridders

EBM was volgens Sackett bedoeld voor de individuele patiënt en was niet ouderwets of onmogelijk te praktiseren, niet beperkt tot RCTs en meta-analyses, geen ‘kookboekgeneeskunde’ en ook al niet bedoeld om te bezuinigen in de gezondheidszorg”.⁵ Helaas is dat precies wat het is geworden en kritische noten worden weinig geapprecieerd. Zo voelt de Vereniging tegen de kwakzalverij (wie is er eigenlijk vóór de kwakzalverij?) zich geroepen om de dominante wetenschappelijke normen en waarden scherp te bewaken. Diegenen die er in hun ogen niet aan voldoen, bevorderen de kwakzalverij en worden door hun nominatie of als winnaar van de Meester Kackadorisprijs publiekelijk aan de schandpaal genageld.

Kwakzalverij is volgens deze polariserende pseudowetenschappelijke moraalridders 'het toepassen van behandelmethoden en/of onderzoeksmethoden waarvan het nut niet wetenschappelijk is aangetoond’.⁶ Dat is dus de wetenschap naar hun normen. Je hoort deze vereniging weinig zeggen over het onderzoek van de British Medical Journal, Clinical Evidence. Dit blad publiceerde hoeveel van de 3000 onderzochte medische behandelingen voldoen aan onderbouwing met RCTs. Gevonden werd dat 11 % van de behandelingen gunstig is en 24 % waarschijnlijk gunstig, dat 50 % een onbekende effectiviteit heeft, 7 % een afweging behoeft tussen gunstig en schadelijk, 3 % waarschijnlijk ineffectief is of schadelijk, en dat het van 5 % van de behandelingen onwaarschijnlijk is dat ze gunstig zijn.⁷

Gelukkig wordt een groeiend aantal wetenschappers zich in dit tijdperk van EBM weer bewust van de beperkingen van wetenschappelijke gegevens. Zo verscheen in juni het rapport Zonder context geen bewijs. Over de illusie van evidence-based practice in de zorg.⁸ Dit staat in de eerste alinea van het voorwoord: ‘Evidence-based: het is een toverformule die is doorgedrongen tot in de haarvaten van de praktijk, het beleid en de financiering van de zorg. Eerst het bewijs leveren en dan pas toepassen, betalen of inkopen. Richtlijnen, protocollen, toezichtkaders kwaliteitsindicatoren en zorgcontracten getuigen hiervan. De onderliggende aanname is dat bewezen zorg ook altijd goede zorg is. In dit rapport wordt deze aanname aan een kritisch onderzoek onderworpen: wat is dan het bewijs en hoe is het tot stand gekomen en is het bewijs ook houdbaar in verschillende situaties?’ In de laatste alinea: “Met dit advies wordt een ander perspectief geschetst, een perspectief dat de context als vertrekpunt kiest en het verabsoluteren van bewijs afwijst.”

De manier waarop EBM wordt bedreven heeft geleid tot een dogmatisch benadering van de geneeskunde en de voedingswetenschap. Een geprotocolleerde benadering doodt de creativiteit die nodig is voor nieuwe ontdekkingen en geeft daarvoor terug een routinebaan waarin geen plaats is voor out-of-the-box-gedachtes. En dit terwijl de ingrediënten daarvoor aanwezig zijn als nooit tevoren, met name indien men zich door andere disciplines laat inspireren. Bijvoorbeeld, wat te denken over de toenemende kennis van de kwantummechanica? Deze spreekt over kwantumverstrengeling, waarbij een meting aan deeltje A onmiddellijk de uitkomsten beïnvloedt van metingen aan deeltje B. Op zich niet verwonderlijk, maar wel als deeltjes A en B een onderlinge afstand hebben van 1203 km⁹ of meer.

Wat is in deze context telepathie en wat betekent dit voor de psychiatrie? Wat te zeggen van de nog niet geconfirmeerde observatie dat homeopathische middelen silicium-gecoate nanostructuren bevatten?^{10, 11} De reguliere geneeskunde heeft zich massaal op zulke partikels gestort nadat duidelijk werd dat nanodeeltjes totaal andere chemische en fysische eigenschappen vertonen dan grotere stukken van diezelfde stof.¹² Homeopathie: ‘nanotechnologie avant la lettre’? EMB heeft het scepticisme voor alleen al de gedachte aangewakkerd. Geïnspireerd door superioriteitsgevoel, zeg maar ‘eminence-based medicine’, was de weerstand tegen nieuwe ontdekkingen en wetenschappelijke nieuwsgierigheid toch al groot. Je kunt de taal van een geniaal persoon immers niet onderscheiden van die van een volslagen idioot. Diverse Nobelprijswinnaars beginnen hun lezing met het tonen van de peer-review die hun ontdekking naar de prullenbak verwees. Louis Agassiz (1807-1873) beschreef de drie stadia waardoor iedere nieuwe wetenschappelijke waarheid gaat. Eerst zeggen de mensen dat het in strijd is met de Bijbel, vervolgens dat het al eerder was ontdekt en ten slotte dat ze er altijd al in geloofden.

Gebrek aan zelfreinigend vermogen

Door de adoptie van EBM verkeert de voedingswetenschap momenteel in een crisis. Deze wordt geweten aan de ‘bloggers’¹³, maar wordt in werkelijkheid veroorzaakt door een gebrek aan zelfreinigend vermogen. Verzadigd vet, linolzuur, koolhydraat, zout, vitamine D: de lijst met controversiële aanbevelingen is ellenlang. Voedingswetenschappers doen er goed aan de ivoren toren van evidence-based nutrition te verlaten en te kiezen voor een meer realistische benadering. Het is niet mogelijk om de normen voor geneesmiddelen klakkeloos over te nemen. Alternatief is het gebruik van de reeds uit 1965 stammende ‘Bradford Hill-criteria voor causaliteit in een biologisch systeem’. De literatuur wordt hierbij getoetst op:

1. de sterkte van de associatie;
2. de consistentie hiervan (herhaalde observatie);
3. de specificiteit (één stof, één resultaat);
4. de temporaliteit (blootstelling gaat vooraf aan effect);
5. de biologische gradiënt (dosis-response-relatie);
6. de plausibiliteit (bv. het mechanisme);
7. de coherentie (geen ernstig conflict met bekende feiten uit het natuurlijk beloop en de biologie van de ziekte);
8. experimentele verificatie (RCTs);
9. de analogie met andere causale verbanden.

Tegenstrijdige meta-analyses

Bij toepassing van de Hill-criteria op voedingsvetten vonden Mente et al.¹⁴ dat er voor hart- en vaatziekten sterk bewijs is voor schadelijke effecten van transvetzuren en gunstige effecten voor MUFA, dat er matig bewijs is voor gunstige effecten van omega-3-vetzuren uit visolie en dat er onvoldoende bewijs is voor totaal vet, SAFA, PUFA en alfalinoleenzuur.

Jazeker, bij het toetsen aan de Hill-criteria zal discussie ontstaan. Deze discussie rondom het werkelijke ‘totaal aan bewijs’ lijkt echter zinniger dan elkaar om de oren te slaan met tegenstrijdige meta-analyses van RCTs. Het recente advies voor verzadigd vet van de American Heart Association is hiervan een lichtend voorbeeld.^15,16 Vergelijk bijvoorbeeld de conclusies uit twee zeer recente meta-analyses:

• Taking into consideration the totality of the scientific evidence, satisfying rigorous criteria for causality, we conclude strongly that lowering intake of saturated fat and replacing it with unsaturated fats, especially polyunsaturated fats, will lower the incidence of CVD¹⁵

• Available evidence from adequately controlled randomised controlled trials suggest replacing SFA with mostly n-6 PUFA is unlikely to reduce CHD events, CHD mortality or total mortality. The suggestion of benefits reported in earlier meta-analyses is due to the inclusion of inadequately controlled trials.¹⁷

Tegenstrijdigheid die ontstaat doordat de auteurs naar de gewenste uitkomst lijken toe te werkten. Hierbij worden onwelgevallige studies genegeerd vanwege ‘onvoldoende kwaliteit’. Want in evidence-based nutrition is cherry picking de nieuwe mode.