Gebrek aan vezels in het dieet werd voor het eerst geopperd in 1971 als de oorzaak van ziekten zoals diverticulose, aambeien en dikkedarmkanker. Sindsdien, mede door veelvuldige media-aandacht, wordt nu algemeen aanvaard dat voedingsvezels een noodzakelijk onderdeel zijn van een gezond dieet en nodig zijn voor een normale stoelgang.^1,2 Voedingsvezels is de verzamelnaam voor een groep koolhydraten die niet door onze darmen worden verteerd of opgenomen. De oligo- en polysachariden zijn op verschillende manieren onder te verdelen, waarvan de meest bekende oplosbaar/niet-oplosbaar en fermenteerbaar/niet-fermenteerbaar zijn. Voedingsmiddelen die veel vezels bevatten, zijn onder andere peulvruchten, granen, aardappelen, noten, rijst, groenten en fruit. Onze darmen kunnen vezels niet als zodanig opnemen en ook de verteringsenzymen kunnen vezels niet afbreken. Ze bereiken onveranderd de dikke darm. De fermenteerbare vezels worden hier gedeeltelijk omgezet door de darmmicrobiota in korteketenvetzuren, waaronder butyraat. De niet-fermenteerbare vezels belanden, tezamen met de vezels die niet gefermenteerd zijn, als zodanig in het toilet. Vezels kunnen sommige mensen helpen om de ontlasting soepel te houden en de stoelgang te bevorderen. De niet-fermenteerbare vezels vergroten daarnaast het volume van de ontlasting en ook dit zou goed zijn voor een goede stoelgang.^1,3,4 Het Voedingscentrum adviseert in navolging van richtlijnen van de Gezondheidsraad om 25-30 gram vezels per dag te eten. Dit advies is echter niet gebaseerd op experimenteel klinisch onderzoek.

Een verbeterde darmwerking en afname van spijsverteringsklachten door het beperken van vezels is bij veel zorgverleners bekend als het gaat om het FODMAP-dieet (een voedingspatroon arm aan onder andere de fermenteerbare oligo- en disacharriden) bij het prikkelbaredarmsyndroom (PDS). Bepaalde vezels worden snel gefermenteerd en kunnen leiden tot een toename van microbiële activiteit in de dikke darm. Hierdoor worden waterstof, methaan en kooldioxide geproduceerd, wat krampen, een opgeblazen gevoel en uitzetting van de darmen veroorzaakt. Dit fenomeen is goed terug te zien bij mensen met het prikkelbaredarmsyndroom. Maar liefst driekwart van de mensen met PDS reageert goed op een FODMAP-arm voedingspatroon, oftewel een voedingspatroon dat arm is aan fermenteerbare vezels.⁵ Daarbij komt dat in relatie tot PDS is geconstateerd dat het toevoegen van onoplosbare vezels geen effect heeft op de darmklachten.⁶ Deze kennis zouden we verder kunnen toepassen bij andere darmaandoeningen, zoals obstipatie en diverticulose/diverticulitis. In verschillende situaties wordt een vezelarm voedingspatroon aanbevolen, zoals voorafgaand aan een colonscopie, als er sprake is van darmobstructies zoals bij de ziekte van Crohn en bij actieve diverticulitis. Argumentaties bij deze aanbevelingen zijn ‘het rustgeven van de darm’ en ‘darmirritatie voorkomen’.^7,8 Dit geeft te denken waarom we in remissie de darm zouden moeten laten ‘overwerken’ of ‘irriteren’. Het is belangrijk om de groep te definiëren bij wie dit mogelijk klachten in de hand werkt.

Obstipatie

Verstopping wordt begrepen als het te langzaam passeren van ontlasting door het colon, waarbij de ontlasting te lang in de darm achterblijft, zich ophoopt en indroogt.⁹ Het verhogen van voedingsvezels vergroot ontlastingsomvang en -volume, maar bij patiënten met problemen bij het uitdrijven van grote ontlastingsbolussen is het onlogisch te verwachten dat meer ontlasting dit probleem verbetert.^1,2 Voedingsvezels verergeren bij een groep mensen met obstipatie dan ook de symptomen, zoals een opgeblazen gevoel en buikongemak. Dit kan komen doordat fermenteerbare vezels methaanproductie stimuleert en methaan remt de darmmotiliteit. Bovendien veroorzaakt gasvorming druk op de darmwand en daardoor verdere darmongemakken. Niet iedereen reageert dus goed op vezels en dit is terug te zien in een klein open-labelonderzoek waarbij patiënten met obstipatie die de vezelinname verminderden of zelfs volledig stopten met het eten van voedingsvezels niet alleen een verbetering in verstopping, maar ook in opgeblazen gevoel ervoeren. Het verminderen van vezels in voeding vergemakkelijkte de evacuatie van kleinere en dunnere ontlasting, voorkwam persen en verminderde anale bloedingen.¹⁰

Verder zien mensen met obstipatie regelmatig een overmaat aan slijm in de ontlasting. Dit wijst op darmirritatie en kan ontsteking in de hand werken. Het toevoegen van grote hoeveelheden fermenteerbare vezels zou echter een tegenovergesteld effect kunnen hebben, zo blijkt uit een recente dierstudie. De onderzoekers stelden proefdieren bloot aan verschillende doseringen fermenteerbare vezels (FOS en XOS). In de groep die de hoge dosering ontving, ontstond er diarree en een disbalans in het microbioom in de vorm van een overgroei aan Akkermansia muciniphila en Clostridium difficile. Deze bacteriën breken de slijmlaag op de darmwand af en kunnen zo ontstekingen in de darm veroorzaken.¹¹ De resultaten zouden een aanwijzing kunnen zijn dat vezelsuppletie een bovengrens kent, voedingssuppletie mogelijk niet gelijk is aan vezelinname via de voeding, en bij mensen met een specifieke disbiose in de darm mogelijk ongunstig is.

Dikkedarmaandoeningen

Verschillende dikkedarmaandoeningen, waaronder diverticulose (een slijmvlieshernia in de darmwand, ook wel uitstulping in de darmwand), diverticulitis (ontstoken uitstulpingen in de darmwand), darmpoliepen en dikkedarmkanker zouden voorkomen kunnen worden door de inname van voldoende vezels. Hier kunnen echter vraagtekens bij worden gezet. De vorming van een slijmvlieshernia vereist een verhoogde intraluminale druk en een verzwakte spierlaag rondom de darm. Er wordt verondersteld dat ontlasting geproduceerd door een vezelrijk dieet de diameter van de dikke darm vergroot en op zijn beurt de intraluminale druk verlaagt. Echter, bij patiënten met een ‘stijve’ darmwand kan een grotere ontlastingsbolus onvoldoende uitzetting veroorzaken, resulterend in hogere intraluminale druk en toenemende krachten op de darmwand. Een dikke darm aangetast door diverticulitis vertoont een verdikte wand en fibrose, en kan daarom door ‘verstijving’ onvoldoende in staat zijn om op te rekken naarmate de voedselbrij groter wordt door bijvoorbeeld de toevoeging van vezels.¹ Er is daarnaast vastgesteld dat overmatige druk in de dikke darm samenhangt met intraluminale concentraties van gas en water. Voedingsvezels, vooral fermenteerbare vezels zoals inuline, verhogen de gasproductie in de dikke darm, wat leidt tot winderigheid.¹² In epidemiologisch onderzoek is tegenstrijdig bewijst gevonden voor een associatie tussen het bestaan van constipatie en het eten van weinig vezels en het ontstaan van diverticulose.¹³ Sommige onderzoeken wijzen juist op een hoge correlatie (en tevens de enige correlatie) tussen een hoge vezelinname, vaker ontlasting en het ontstaan van asymptomatische diverticulose.¹⁴ Diverticulose zou daarmee meer een aandoening kunnen zijn van een ‘overwerkte’ dikke darm, in plaats van een gebrek aan vezels. De incidentie van diverticulose en complicaties van diverticulaire ziekte nemen toe in het Westen, ondanks de aandacht die er wordt gegeven aan een hogere vezelinname.^1,15,16 Dit zou gerelateerd kunnen zijn aan de ophoping van gassen en toegenomen intraluminale druk die gepaard gaat met een hoge inname van voedingsvezels.

Ook wat betreft dikkedarmkanker wordt er al lange tijd onderzoek gedaan naar de rol van voedingsvezels in de preventie van de aandoening. Een grondige analyse door het Cochrane Instituut laat echter op basis van het beschikbare onderzoek geen beschermende werking van vezels zien. De deelnemers in de analyse hadden allen een voorgeschiedenis van adenomateuze poliepen (een risicofactor voor de ontwikkeling van dikkedarmkanker). Verschillende voedingsvezelinterventies werden vergeleken met placebo of reguliere diëten. Na een follow-up van drie tot vier jaar was er geen significant verschil tussen de interventie- en controlegroepen voor het aantal deelnemers met ten minste één adenoom, meer dan één adenoom of ten minste één adenoom van 1 cm of groter. Daarbij kwam dat de resultaten voor het aantal deelnemers gediagnosticeerd met dikke darmkanker gunstiger waren voor de controlegroep. Na acht jaar interventie vertoonde de groep die psylliumvezels kreeg meer deelnemers met recidiverende adenomen dan de controlegroep. Deze bevindingen roepen vragen op over de heersende overtuiging dat voedingsvezels een beschermende rol spelen tegen dikkedarmkanker.¹⁷

Ook uit een analyse van dertien prospectieve cohortstudies, waarbij 725.628 deelnemers gedurende zes tot twintig jaar werden gevolgd, kwamen gemengde resultaten. Hoewel een omgekeerd verband werd gevonden tussen voedingsvezelinname en colorectale kanker in leeftijd-gecorrigeerde analyses, verdween deze associatie na aanpassing voor andere risicofactoren. Het hoogste versus laagste kwintiel van voedingsvezelinname vertoonde geen significant verschil in het risico op darmkanker, terwijl voor rectale kanker een lichte afname werd waargenomen.¹⁸

Experimenteel klinisch onderzoek onder 2.079 deelnemers toonde aan dat het volgen van een vetarm dieet met veel vezels, fruit en groenten geen invloed had op het risico op terugkeer van colorectale adenomen gedurende een periode van vier jaar na verwijdering.¹⁹ Hoewel het idee van vezelrijke diëten voor een goede darmgezondheid wijdverspreid is, benadrukken deze analysen dat het bewijs voor de preventieve rol van voedingsvezels bij recidieve van adenomateuze poliepen en het ontstaan van dikkedarmkanker momenteel onvoldoende is.

Inflammatoire darmziekten

Wat betreft inflammatoire darmziekten (IBD, waaronder de ziekte van Crohn (CD) en colitis ulcerosa (UC)) is het belangrijk te weten dat veel recente aanbevelingen op het gebied van voedingsvezelinname gebaseerd zijn op een extrapolatie van wat we weten uit gezonde toestanden en dat er belangrijke factoren zijn die deze extrapolatie problematisch maken.²⁰ Tijdens een opvlamming en als er sprake is van darmobstructie moet volgens de richtlijnen de vezelinname worden beperkt om de darm ‘rust te geven’. ^4,7 Er is weinig bekend over optimale vezeltypen, vormen en hoeveelheden voor IBD-patiënten tijdens remissie.⁴ Exclusieve enterale voeding (EEN) zonder vezels is een effectieve behandeling om klinische remissie te induceren bij kinderen met CD. Bovendien zijn er minder steroïden nodig om remissie te induceren bij toepassing van EEN.²⁰ Dit wijst op een mogelijk irriterende rol voor vezels bij (actieve) IBD.

Hoewel vezels doorgaans als gunstig worden beschouwd voor het darmmicrobioom bij gezonde personen, is er weinig bekend over hoe vezels het microbioom van IBD-patiënten beïnvloeden. Beperkt bewijs uit interventiestudies suggereert dat IBD-gerelateerde dysbiose kan worden beïnvloed bij inactieve en milde actieve ziekte-episoden, maar de verdraagbaarheid varieert sterk afhankelijk van de ziekteactiviteit en vezelbron. Fermentatiepatronen lijken veranderd bij IBD-patiënten vergeleken met gezonde controles door een verschuiving in de samenstelling van het darmmicrobioom. Een recent ex-vivo-onderzoek met colonbiopsies van IBD-patiënten laat zorgelijke resultaten zien. Ongefermenteerde inuline en FOS leidden namelijk tot de productie van pro-inflammatoire cytokines.⁴ Dit benadrukt dat vezelsuppletie sterk individueel moet worden bekeken. Individuele microbioomprofielen spelen waarschijnlijk een belangrijke rol en vereisen een meer gepersonaliseerde voedingsaanpak. Dit blijkt ook uit recent dieronderzoek.²¹ In een model van microbiota-afhankelijke colitis met CD-kenmerken voorkomt een vezelvrij dieet colitis en remt het darmontsteking. Dit effect treedt op doordat het vezelvrije dieet de groei van de pathobiont Mucispirillum schaedleri remt dat in het model essentieel is voor de ziekteontwikkeling. De afwezigheid van voedingsvezels verminderde de voedingsstofbeschikbaarheid voor de bacterie, die in de slijmlaag op de darmwand huist, wat leidde tot verstoringen in de stofwisseling van de bacterie. Hierdoor kon het zich niet goed meer handhaven en werd deze uitgestoten uit de slijmlaag op de darmwand, wat ziekteremissie induceerde.²¹

Enquêtes geven aan dat veel patiënten (voornamelijk met UC) neigen vezelrijke voedingsmiddelen te vermijden. Sommige epidemiologische studies laten zien dat er geen duidelijk verband is tussen de inname van totale vezels en de ontwikkeling van IBD. Ander klinisch onderzoek suggereert juist dat langdurige inname van voedingsvezels uit fruit, en in mindere mate groenten, het risico op het ontwikkelen van CD met wel 40% kan verminderen. Dit effect werd echter niet gevonden bij UC. Deze studies wijzen erop dat het beschermende effect van vezels voor CD-patiënten voornamelijk afkomstig is uit fruit en niet is geassocieerd met vezelinname uit volle granen of peulvruchten. Beperkte voedingsvezelinname bij 'gehumaniseerde' muizen verbeterde de slijmvlieslaag op de darmwand, wat bijdroeg aan verminderde ontsteking bij IBD. Bovendien zijn veel specifieke microben die worden beïnvloed door vezelrijke diëten in mindere mate aanwezig bij mensen met IBD, wat wijst op mogelijk veranderde vezelfermentatie.²⁰

De onderzoeken laten duidelijk zien dat er meer klinisch experimenteel onderzoek nodig is naar de invloed van een veranderd darmmicrobioom en ziektestatus op vezelafbraak bij IBD-patiënten, afhankelijk van de samenstelling van het microbioom.

Conclusie

Onderzoek wijst op mogelijke schadelijke effecten van voedingsvezels bij een groep mensen met bepaalde aandoeningen, zoals obstipatie, diverticulose en IBD. Het is belangrijk dat de groep mensen die mogelijk minder of geen baat heeft bij een hoge inname van voedingsvezels, beter gedefinieerd wordt. Het is daarom van belang om een open blik te houden en de waarde van vezels voor de individuele patiënt kritisch te beschouwen.