In oktober 2020 nam de discussie rond COVID-19 een wat andere wending toen media berichtten over wetenschappers en artsen die de inzet van vitamine D bepleitten. Dit zou deels in de plaats kunnen komen van het wereldwijd bewandelde pad van afstand bewaren, handhygiëne, het dragen van mondmaskers en hele of halve lockdowns. Het beleid heeft echter nog geen wijzigingen laten zien. Bovendien blijft de aandacht grotendeels uit voor andere nutriënten om het immuunsysteem sterk te maken tegen SARS-CoV-2.
Medische interventies kunnen pas plaatsvinden als de werkzaamheid in gedegen onderzoek is bewezen. Of toch niet altijd? Bij een jonge ziekte als COVID-19 moet gehandeld worden zonder onomstotelijk bewijs, maar op grond van logische waarschijnlijkheid, aanwijzingen uit studies en praktijkervaring met patiënten. De huidige anti-coronamaatregelen worden voornamelijk beargumenteerd op basis van verondersteld nut en computermodellen en voor farmaceutische stoffen is (nog) geen bewijs van voldoende werkzaamheid geleverd.
Gebrekkige bewijsvoering is ook het probleem van voedingsstoffen, maar er is een aantal redenen om deze centraler te stellen dan tot nu toe het geval is:
Voedingsstoffen zijn onmisbaar voor een goed werkende afweer tegen virussen. De Europese beoordelaar EFSA heeft zes vitaminen (A, B6, B12, folaat, C, D) en vier mineralen (koper, selenium, ijzer, zink) erkend als bijdragend aan een normaal functionerend immuunsysteem.
Er is geen hard bewijs, maar wel veel informatie beschikbaar gekomen uit studies om te concluderen dat deze voedingsstoffen ook tegen COVID-19 kunnen worden ingezet.
Voedingsstoffen hebben een zeer gunstig veiligheidsprofiel, want de mogelijke bijwerkingen zijn schaars en voor zover aanwezig afwendbaar.
De kracht van het immuunsysteem hangt af van niet gemakkelijk te veranderen leefstijlfactoren als beweging, slaap en voeding. Vanwege de urgentie ligt het echter voor de hand om vooral inname in supplementvorm van de juiste voedingsstoffen in een optimale dosering te adviseren. De vitaminen C en D staan daarbij voorop.
Vitamine C
Behalve een preventieve werking heeft vitamine C ook behandelpotenties, meestal via intraveneuze toediening van hoge doses (hierna: IV vitamine C). Daarvoor bestaat anekdotisch ‘bewijs’ op het niveau van individuele patiënten die relatief snel van COVID-19 herstelden.1 Voor wetenschappelijk onderzoek kan eerst worden gekeken naar ervaring die vóór het coronatijdperk is opgedaan met aan COVID-19 verwante ziekteverschijnselen.
De toonaangevende complicatie van de ziekte is aantasting van het ademhalingssysteem, die al langer bekend stond als het acute respiratory distress syndrome (ARDS). Deze ontstekingsreactie in de longen gaat gepaard met vochtophoping, waardoor het zuurstoftransport naar het bloed wordt belemmerd. Het daardoor veroorzaakte lage zuurstofgehalte leidt tot benauwdheid en maakt beademing nodig. Een Amerikaanse RCT uit 2019, toen we COVID-19 nog niet kenden, liet zien dat ARDS met IV vitamine C kan worden bestreden. Op een aantal primaire uitkomstmaten was er geen verschil tussen ARDS-patiënten die deze behandeling wel (n=84) en die deze niet (n=83) kregen. Op de secundaire uitkomsten werden echter opvallende resultaten zichtbaar: in de duur van de beademing, van het verblijf op de IC en in de ziekenhuisduur. De mortaliteit in de vitamine C-groep was 29,8%, in de placebogroep 46,3%.2
De meest voorkomende oorzaak van ARDS – naar schatting bijna 40% van het aantal gevallen3 – is sepsis. Deze overreactie van het immuunsysteem op een infectie tast gezonde weefsels en organen aan en kan levensbedreigend zijn. Dit patroon is ons nu ook bij COVID-19 bekend: een deel van de patiënten vertoont een sepsis-gelijkende immuunreactie.4
IV vitamine C blijkt de activiteit van een overactief immuunsysteem te kunnen dempen. In 2016 bijvoorbeeld behandelde de Amerikaanse intensivist Paul Marik 47 sepsispatiënten gedurende zeven maanden met een combinatie van hydrocortison, vitamine B1 en intraveneus 6 gram vitamine C per dag. In vergelijking met een controlegroep van eveneens 47 patiënten die eerder de standaardbehandeling hadden gekregen, was de sterfte veel lager: 8,5% tegenover 40,4%.5
Ook van IC-opname en beademing, een bekend beeld bij ziekenhuispatiënten met COVID-19, was al eerder het effect van IV vitamine C nagegaan. In twee meta-analyses werd aangetoond dat het verblijf op de IC er door bekort wordt6 en de duur van de mechanische ventilatie eveneens.7
Voor zover onderzocht, hebben patiënten met COVID-19 op de IC extreem lage gehaltes vitamine C in hun bloed.8 Normalisering daarvan ligt voor de hand omdat er een gunstige invloed van te verwachten is op sepsis/ARDS en in het algemeen op duur en ernst van COVID-19. Daar is vooral in China ervaring mee opgedaan. De (stads)provincies van Sjanghai en Guangdong – gezamenlijk inwonertal: ruim honderd miljoen – hebben het in het officiële behandelprotocol opgenomen.
Een preprint van een dubbelblinde RCT uit het Chinese Wuhan geeft hoopvolle resultaten.9 COVID-patiënten op de IC kregen een week lang óf tweemaal daags 12 gram vitamine C óf steriel water. In de vitamine C-groep stierven 5 van de 26 patiënten ofwel 19%, in de placebogroep 10 van de 28 ofwel 36%. Wanneer alleen gekeken werd naar de meest ernstig zieken – met een score hoger dan 3 op de Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) – waren de verschillen nog groter, met sterftepercentages van respectievelijk 18% en 50%. Dit betere resultaat na behandeling met vitamine C kon worden bevestigd aan de hand van inflammatoire markers die in het bloed verminderden.
Ondanks de zeer ongebruikelijke, hoog gedoseerde IV vitamine C kan het veilig worden toegediend. Door ervaring is bekend waar behandelaars op moeten letten (zoals een te laag bloedsuikerniveau), maar ook dat de bijwerkingen gering zijn. Deze betreffen verschijnselen als lethargie, moeheid of een veranderde mentale status en komen maar zelden voor.10 Het vaak genoemde risico op nierstenen is beperkt tot mensen met een al bestaande, verminderde nierfunctie.11
Vitamine D
Om te beginnen kan de conclusie worden aangehaald van een onderzoek naar de samenhang tussen het niveau vitamine D en de kans het coronavirus op te lopen dan wel daaraan te overlijden. Getoetst in twintig Europese landen toonden beide een negatieve correlatie.12 Om deze verbanden helder te krijgen, zijn evenals bij vitamine C pre-COVID-onderzoeken naar sepsis en ARDS instructief.
Een onderzoek uit 2015 constateerde dat vitamine D deficiëntie, hier gedefinieerd als <50 nmol/l, ‘alomtegenwoordig’ was onder patiënten met ARDS of die risico liepen het te krijgen.13 Er kon een relatie worden gelegd met resultaten uit dierstudies: een voedingsgeïnduceerde vitamine D-deficiëntie veroorzaakte bij muizen ontsteking van longblaasjes en een zuurstoftekort.
Een in 2020 gepubliceerde meta-analyse op basis van acht studies met 1.736 sepsispatiënten liet een significante associatie zien tussen een ernstige deficiëntie aan vitamine D (<25 nmol/l) en een hoger sterfterisico.14 Een niet-significant verband was er bij gematigd deficiënte (25-50 nmol/l) of onvoldoende (50-75 nmol/l) vitamine D.
In een retrospectieve, observationele analyse,15 met gegevens van meer dan 190.000 Amerikanen, werd de relatie geanalyseerd tussen vitamine D en COVID-19. Mensen met een bloedspiegel-vitamine D van minder dan 50 nmol/l hadden een 54% verhoogde kans op een positieve SARS-CoV-2-test in vergelijking met degenen bij wie dat 75 nmol/l of meer was. Volgens de auteurs is dit verband niet verrassend vanwege de uit eerdere studies gebleken correlatie tussen het niveau vitamine D en het risico op respiratoire pathogenen. Ook een andere Amerikaanse studie onder 489 personen bevestigt dat het verschil tussen deficiënt en voldoende vitamine D groot is:16 er wordt een verhoogde kans op een positieve coronatest gevonden van 77%.
Een retrospectieve studie onder 67 ouderen maakte een vergelijking tussen degenen die wel of niet een stootdosis vitamine D hadden gekregen.17 Was dat wel het geval, vóór of kort na het oplopen van een SARS-CoV-2 infectie, dan waren de symptomen minder ernstig en de overlevingskansen aanzienlijk groter.
Dat deze overlevingskansen groter zijn, blijkt uit meer onderzoek. In een daarvan,18 onder een cohort van 9.548 personen tussen 50 en 75 jaar en met een follow-up van vijftien jaar, was een sterk verhoogde kans op overlijden aan ademhalingsziekten vastgesteld wanneer de vitamine D-spiegel onvoldoende (30-50 nmol/l) of deficiënt (<30 nmol/l) was. Het kon daar in 41% van de gevallen aan worden toegeschreven. De auteurs zien daarin voldoende reden om ook bij COVID-19 suppletie toe te passen.
Een Italiaanse studie bevestigt dat.19 Er werden 42 coronapatiënten, van wie er 37 ARDS hadden, naar vitamine D-niveau in vier groepen verdeeld. De kans op overlijden bleek sterk toe te nemen naarmate dat niveau lager was. Het sterftecijfer lag bij een ernstig vitamine D-tekort (<25 nmol/l) rond de 50%, maar was bij een hoger niveau significant lager (5%).
Onder de preprints is een Indonesische studie interessant vanwege het zeer sterke verband dat werd gevonden tussen de bloedspiegel vitamine D en de kans op overlijden na infectie met SARS-CoV-2.20 Bij de analyse van 780 patiëntgegevens werd voor vitamine D onderscheid gemaakt tussen normaal (>75 nmol/l), onvoldoende (50-75 nmol/l) en deficiënt (<50 nmol/l). De daarmee corresponderende mortaliteit bedroeg respectievelijk 4,1%, 87,8% en 98,9%.
Ook hoogwaardig onderzoek in de vorm van RCT’s staat bij vitamine D nu in de steigers. Een dubbelblinde RCT onder 76 Spaanse COVID-patiënten met longproblemen liet grote verschillen zien.21 Van hen kregen er 50, bovenop de standaardbehandeling (hydroxychloroquine en azitromycine), vitamine D toegediend. Op de dag van opname was dat 532 mcg, een dosis die daarna werd gehalveerd en driemaal per week werd ingenomen. De 26 anderen kregen alleen de standaardbehandeling. Van deze laatste groep patiënten moest de helft op de IC worden opgenomen en twee van hen overleden. Onder de 50 anderen die vitamine D hadden gekregen, was maar één IC-opname nodig en niemand stierf.
Andere stoffen
Over sommige voedingsstoffen, zoals resveratrol22 of vitamine K,23 zijn beloftevolle geluiden te horen vanuit de medische praktijk. Over andere zijn hypotheses geformuleerd dat effecten theoretisch plausibel zijn, zonder dat studies dat (nog) kunnen onderbouwen. Dat laatste is ook het geval met glutathion, hoewel het belang in aanzet wel valt af te leiden uit de behandeling van twee COVID-patiënten met longlijden.24 Naar voorloperstof N-acetyl-L-cysteïne (NAC) is zelfs een dubbelblind onderzoek gedaan,25 maar er waren geen positieve effecten op COVID-patiënten met longproblemen.
Zink
COVID-patiënten blijken vaak een zinktekort te hebben. In september 2020 bleek dat 47 patiënten bij het begin van hun ziekenhuisopname significant lagere zinkniveaus hadden in vergelijking met 45 gezonde controlepersonen. Van de patiënten was ruim 57% zinkdeficiënt.26 Deze deficiëntie was gerelateerd aan meer complicaties, meer gevallen van ARDS en een langer ziekenhuisverblijf. Er stierven onder hen vijf patiënten tegenover nul bij patiënten zonder deficiëntie.
Een cohortstudie (preprint) onder bijna 3.500 COVID-patiënten in New Yorkse ziekenhuizen liet zien dat toediening van zink patiënten een 24% verlaagde sterftekans gaf ten opzichte van hen die geen zink kregen.27 Dat was echter alleen het geval als zink werd gecombineerd met een transportmolecuul (ionofoor) om adequate intracellulaire zinkniveaus te bereiken. Verlaging van de sterfte was eveneens het resultaat van een studie onder ziekenhuispatiënten als zinksulfaat werd toegevoegd aan de standaardbehandeling met hydroxychloroquine en azitromycine.28 Hydroxychloroquine was hier het ionofoor.
Selenium
Omdat eerder een inverse relatie was gevonden tussen de seleniumstatus en sepsis, keken onderzoekers naar een mogelijk vergelijkbaar verband met COVID-19.29 Daartoe werden serummonsters van patiënten geanalyseerd op de concentratie selenium en, als biomarker voor de seleniuminname, selenoproteïne P in het plasma. Uit beide bleek dat de seleniumstatus significant hoger was onder patiënten die de ziekte overleefden. Door suppletie kan een status worden bereikt die voldoet aan de referentiewaarde voor selenium en kan het sterfterisico worden verlaagd, is de conclusie uit een ander onderzoek.30
Combinaties
Magnesium en vitamine B12 zijn voorbeelden van nutriënten waar weinig COVID-onderzoek naar is gedaan. Ze zijn echter wel getoetst tezamen met vitamine D. In onderzoek onder 43 ziekenhuispatiënten van vijftig jaar of ouder in Singapore kregen 17 van hen dagelijks 25 mcg vitamine D, 150 mg magnesium en 500 mcg vitamine B12.31 De 26 anderen kregen deze middelen niet. Resultaat: door suppletie was er een significante afname van het aantal patiënten voor wie extra zuurstof of een IC-opname (of beide) nodig was.
Conclusie
Er is sprake van een dramatische verwaarlozing van het behandelpotentieel van voedingsstoffen bij COVID-19. Een doelgerichte campagne zou iedereen – en vooral risicogroepen – van het belang daarvan moeten doordringen. Dat zou met een zelfde overtuigingskracht en via een vergelijkbaar moreel appèl kunnen gebeuren als bij de ingrijpende, maar grotendeels geaccepteerde gedragsmaatregelen het geval is. Om de drempel te verlagen, kan basissuppletie gratis beschikbaar komen omdat de kosten relatief gering zijn in het geheel van steunpakketten van de overheid. Het virus onder controle krijgen is een nobel doel, maar onze eerste bescherming is een goed werkend immuunsysteem.